Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов - Джей Джаямохан

всяком случае, должно быть в теории, и у большинства людей так действительно происходит на практике. Но что, если за ночь кто-то построит широкую объездную дорогу, ведущую прямиком в центр города, чтобы больше не приходилось плутать по извилистым улочкам? Может показаться отличной идеей, только машины будут залетать в центр города, так и не снизив скорость, и массовых аварий не избежать.

Точно такая же судьба ждет и поступающую в мозг кровь, если она не замедлится за счет снижения давления, прежде чем просочиться по тончайшим кровеносным сосудам, рассчитанным на более размеренное движение. К счастью, новую дорогу в городе так быстро не построить. В мозге, однако, подобное вполне возможно.

Артериовенозной мальформацией (АВМ) называется дефект развития кровеносных сосудов в организме, приводящий к попаданию крови под высоким давлением прямиком в венозные сосуды с низким давлением, минуя капиллярную сеть. Как результат, сосуды оказываются подвержены повышенной нагрузке, из-за чего они могут разорваться. Чаще всего это происходит постепенно – к постановке диагноза нередко приводят головные боли или судорожные приступы. В данном случае, правда, все сразу пошло прахом.

Мой ординатор получил звонок из приемного покоя филиала нашей больницы и прямиком прибежал в мой кабинет, прихватив по дороге старшего ординатора Тима.

– К нам везут четырехлетнюю девочку без сознания. Томография выявила кровотечение в центре мозга.

– Вы получили снимки?

– Скоро пришлют. Есть еще и другая проблема. Один из зрачков расширен.

– Дерьмо.

Расширение одного зрачка – крайне плохой неврологический признак. Мы светим пациентам в глаза, чтобы проверить мозговую активность. Оба зрачка при этом должны сузиться. Это рефлекторная реакция, происходящая, например, если вы посмотрите на солнце, – она призвана уменьшить количество поступающего на сетчатку света.

Если зрачки неадекватно реагируют на свет, ничего хорошего это не предвещает. Когда же реакция и вовсе отсутствует – зрачки остаются расширенными, – это означает, что пациент может умереть.

– Хорошо, времени у нас будет в обрез. Готов взяться за этот случай, Тим? – спросил я. Старое доброе «увидел, сделал, научил». Единственный способ научиться самому трудному – это браться за самые трудные случаи.

Тим кивнул:

– Ага.

– Отлично. Тогда собери бригаду. Я схожу в туалет.

Известно, что перед потенциально долгой операцией необходимо позаботиться о трех вещах: пустом мочевом пузыре, пустом кишечнике и полном желудке. Мне оставалось разобраться лишь с первым.

Согласно диспетчерской службе, скорая была менее чем в двадцати минутах езды. Мы получили снимки – они подтвердили обширное кровотечение. В центре мозга девочки образовался тромб, заблокировавший перемещение спинномозговой жидкости. Мне удалось разглядеть аномальное скопление кровеносных сосудов, указывающее на АВМ. Случай был явно тяжелым, но нам не требовалось сразу же с ним разбираться – основной риск представляло возросшее давление. Нам нужно было как можно скорее установить дренажную трубку, чтобы вывести избыток жидкости. В противном случае девочке грозили необратимые повреждения мозга – если она еще выживет, а с каждой минутой ожидания скорой ее шансы таяли.

Обычно порядок действий в подобных ситуациях следующий. Анестезиолог делает все необходимые приготовления. Как только через двойные двери залетит каталка с пациентом, он сможет приняться за дело. Пациента укладывают на кровать, и сотрудники скорой отходят в сторону – их работа на этом окончена. Проверив все необходимое, анестезиолог везет пациента в соседнюю операционную, где мы аккуратно размещаем его на столе и начинаем подготовку к операции. Мы накидываем ему на голову защитную простыню, чтобы обеспечить стерильность и не касаться кожи, после чего застилаем простынями все тело и вводим антибиотики. Затем смотрим на снимки. Совпадают ли они с теми, что мы видели в последний раз? Тот ли у нас пациент? Первые полчаса полностью посвящены важнейшей задаче: обеспечить максимально безопасные и стерильные условия для проведения операции, а также удостовериться, что нам действительно доставили нужного пациента. Всегда возникает дополнительное беспокойство, когда пациентов к нам доставляют откуда-то еще, так как нами в палате не были проведены все стандартные проверочные и подготовительные мероприятия.

Когда с проверками закончено, пациента погружают в состояние общей анестезии, и мы делаем аккуратные разрезы, отгибаем кожу и проводим биполярным электрокаутером, чтобы после операции остался минимальный шрам. Мы бы сделали много чего, будь у нас время. Между тем, как только фельдшеры скорой помощи ворвались через двойные двери, я тут же понял, что именно его у нас и нет.

– Кажется, у нее произошло вклинение! – кричит один из фельдшеров скорой.

Черт. Под вклинением подразумевается деформация мозга такой силы, что центр, отвечающий за сердечный ритм, оказывается сжат и пульс постепенно падает. Любое промедление чревато необратимыми повреждениями.

– Пульс? – спрашиваю я.

– Тридцать пять и падает. – Он проверяет снова. – Тридцать четыре.

Столь быстрое падение пульса означает только одно: скорую смерть. Времени у нас в обрез.

– Ладно, ребята, план поменялся. Времени на возню нет, – сообщаю я анестезиологу. – Как только ты дашь добро, мы вскрываем.

Я боюсь, что, пока мы разместим эту бедную девочку на операционном столе, будет уже поздно.

– В операционную не успеем, – говорю я своему ординатору. – Зови всех сюда.

Представление начинается. Каталка залетает через двери наркозной. Анестезиолог пытается стабилизировать девочку. Мы с Тимом поливаем на руки и на голову девочки антисептик. На мне лишь моя медицинская блуза. Помещение нестерильно, сюда люди забежали буквально прямиком с улицы. Тем не менее, если мы не начнем, для девочки ничто из этого значения уже иметь не будет.

Наш анестезиолог никогда не работал столь проворно. Неважно, что девочка в коме. Мы понятия не имеем, активны ли болевые рецепторы. Ее все равно нужно ввести в состояние общей анестезии, как и всех остальных. А на это требуется время. Необходимая дозировка рассчитывается в зависимости от веса пациента, однако стандартного количества анестетиков оказывается достаточно не для всех. Отталкиваясь от многолетнего опыта, он прикидывает, сколько ей может потребоваться, и вводит с небольшим запасом.

Тим стоит рядом со мной.

– Прости, приятель, – говорю я. – Операцию придется сделать мне.

– Разумеется, – отвечает он.

Мы оба понимаем, что к чему. В нормальных обстоятельствах Тим бы провел операцию под моим наблюдением, и никто бы и бровью не повел. Он даже смог бы сделать все необходимое и в данном случае, но, когда ситуация неотложная и велика вероятность смерти пациента, за дело берется самый главный.

Если случится нечто ужасное – если ребенок не выживет, – то родителей можно будет хоть немного утешить тем фактом, что операцию провели самые опытные врачи. В данном случае – я.

На самом деле мой ординатор справился бы с задачей ничуть не хуже меня. При этом